De spoedeisende hulp arts. De opkomst en ontwikkeling van een nieuw specialisme.

Samenvatting Het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in hoe medisch specialisten omgaan met de opkomst en ontwikkeling van de SEH arts in een tijd van institutionele veranderingen en wat dit betekent voor de ontwikkeling van het specialisme van de SEH arts. Dit onderzoek werd uitgevoerd door een medisch specialist in drie soorten ziekenhuizen: een groot niet-academisch ziekenhuis, een kleiner niet-academisch ziekenhuis en een academisch ziekenhuis. Alle ziekenhuizen hadden SEH artsen en boden de opleiding tot SEH arts aan. Er werden voorzitters van beroepsverenigingen van medisch specialisten geïnterviewd, SEH artsen in opleiding, SEH artsen, medisch specialisten en de voorzitter van een Raad van Bestuur. Behalve 25 interviews werd ook documentanalyse uitgevoerd. De resultaten lieten zien dat de invoering van het specialisme spoedeisende geneeskunde werd gedreven door verschillende parallel lopende en inter-acterende (beleids) ontwikkelingen. Eind vorige eeuw werd de kwaliteit van zorg op de SEH’s in Nederland als onvoldoende beoordeeld. De SEH’s werden voornamelijk bemand door basisartsen met weinig werkervaring. Er was behoefte aan goed opgeleide SEH artsen. Op advies van traumachirurgen en in overleg met de Raden van Bestuur van de STZ ziekenhuizen werd het Amerikaanse model met een driejarige opleiding in Nederland ingevoerd, in eerste instantie gefinancierd uit eigen middelen en later door VWS Met de komst van de marktwerking in 2006 werd het voor ziekenhuizen belangrijker om zich te profileren op kwaliteit, veiligheid, innovatie en doelmatigheid. Daarbij paste de door de overheid geëntameerde modernisering van de medische opleidingen. Met deze verschuivingen was het voor de SEH artsen mogelijk aan te haken bij het nieuwe systeem van medische opleidingen en erkende de KNMG het profiel specialisme spoedeisende geneeskunde. Aangezien spoedeisende geneeskunde een nieuw specialisme is, zijn er (nog) geen SEH artsen die de eigen opleiding kunnen verzorgen. Medisch specialisten, die nu SEH artsen moesten gaan opleiden voelden zich gedwongen mee te werken aan dit min of meer top-down opgelegd systeem en reageerden daarop met een toenemende claim op hun medische autonomie. Uit dit onderzoek bleek ook dat diverse medisch specialisten moeite hadden met de gevraagde ambitieuze competenties van de opleiding. Daarnaast voelden zij zich onvoldoende in staat om collega’s op te leiden die een ander socialisatieproces doorliepen dan die zij kenden vanuit hun eigen beroepsgroep (Bosk 1979). Het socialisatieproces bevat vooral informele vormen van controle over het functioneren van de arts-assistent. De medisch specialisten in het grote niet-academische ziekenhuis waar veel SEH artsen werkten en de financiering door de medische specialisten en de Raad van Bestuur in onderling overleg was geregeld, waren meer positief over de integratie van de SEH arts. De ontwikkeling van de spoedeisende geneeskunde is aan dezelfde krachten onderhevig als de komst, na 34 jaar onderhandelen, van de geriatrie in 1983. Zo werd de eerste aanzet ook door een medisch specialist gegeven die een coördinerende arts met kennis en kunde wilde. Medisch specialisten maakten toen dezelfde opmerkingen omtrent het nieuwe specialisme als nu terug te vinden in de opmerkingen over de spoedeisende geneeskunde: “te breed en te weinig diep”. Dat de erkenning nu zoveel sneller is verlopen dan bij de geriatrie, heeft met de kritische fase te maken waarin de gezondheidszorg zich momenteel bevindt. De uiteindelijke ontwikkeling van de SEH arts is afhankelijk van interne en externe factoren. In het eerste scenario blijven SEH artsen profielartsen in dienst van de organisatie. Een klein deel van de SEH artsen zullen hier tevreden mee zijn maar de ambitieuze collega’s hebben een ander scenario in gedachte. Dit tweede scenario werd door de meeste SEH artsen als ultiem beschouwd. Zij willen medisch specialist worden. Hoewel het vanuit SEH artsen perspectief een begrijpelijke wens is, zijn er ook tegenkrachten aanwezig. Het ministerie van VWS heeft aangegeven dat zij in hun zorgbeleid streven naar taakherschikking waardoor de zorg goedkoper zal worden. Zij zullen een vijfjarige opleiding en daarmee de toename van het aantal medisch specialisten, dan waarschijnlijk ook niet gaan financieren. De zorgbestuurders hebben belang bij een goed functionerende SEH. De marktwerking maakt het noodzakelijk te streven naar rendement en dat is wellicht beter haalbaar met goedkopere artsen met een driejarige opleiding. De medisch specialisten zullen ook streven naar SEH artsen conform het eerste scenario. Zij zullen voor hun kennis- en financiële domein strijden. Zeer waarschijnlijk zal, binnen de huidige context, spoedeisende geneeskunde een profiel specialisme blijven. Een dynamische interactie tussen de Raad van Bestuur en de medische staf waarin zij samen keuzes maken voor de opvang van de spoedeisende patiënt zal in belangrijke mate het slagen van de integratie van de SEH arts gaan bepalen. Summary The aim of this study was to gain insight into how medical professionals cope with the emergence and development of emergency physicians during institutional change and what this means for the development of the profession of emergency physicians. This study was performed by a medical specialist in three types of hospitals: a large non-university hospital, a smaller non-university hospital and a university hospital. All hospitals had emergency physicians and offered a training programme for emergency physicians. In total, twenty five interviews were performed with medical specialists, emergency physicians, emergency physicians in training and chairmen of medical associations. Documents were also analysed. The introduction of emergency medicine as a new medical profession was driven by several parallel and interacting (policy) developments. Late last century, the quality of care at the emergency departments in Dutch hospitals was considered insufficient. The emergency departments were mainly staffed by physicians with hardly any experience. There was a need for well-trained emergency physicians. Trauma surgeons in consultation with the Boards of non-university training hospitals introduced the American three-year training program in the Netherlands, initially financed from hospital resources and later by the Ministry of Public Health. In 2006, the governmental introduction of a regulatory health-care system emerged the importance for hospitals to supply high quality efficient care. The government also initiated modernization of the medical professional training. With this shift, it was possible for the emergency physicians to join the new medical training system. After introduction of the new training program, the Royal Dutch Society of Medicine accepted emergency physicians as ‘profile’ specialists but not as medical specialist. As emergency medicine is a new specialty, there are (still) no emergency physicians qualified as head of the training programme for their own residents. Until then, emergency physicians have to be trained by medical specialist. The results of this study showed that most medical specialists felt top-down forced to do so and they reacted by increasing their medical claims for autonomy. This study also showed that several medical specialists had problems with the ambiguous competences introduced in the training program. In addition, they felt incapable to train emergency physician residents as they were only used to train and socialize according to their own specialist culture (Bosk 1979). A better integration of the emergency physicians was established in the large non-academic hospital. This was due to the choice of the Board to employ enough emergency physicians to cover twenty four hours of care and to the positive interaction between the Board and the medical staff. Thirty years ago, geriatrics was introduced as a new medical specialty, after thirty four years of conflict. The integration of the emergency physician took less time to be implemented because of the financial stage to which health care is currently located. The final development of the emergency physician is subject to internal and external factors. Two scenarios are possible; in the first scenario, emergency physicians remain ‘profile’ doctors employed by the organization. A small part of the emergency physicians will be satisfied with this, but their ambitious colleagues have a second scenario in mind. They want to become a medical specialist. From the emergency physician perspective this desire is understandable, but there are conflicting forces present. The Ministry of Public Health has indicated that in their persuasion ‘profile’ specialists will make care cheaper. They don’t want to finance a five-year training program and thereby increase the number of medical specialists. The hospital Board aims for efficiency which is perhaps more feasible with cheaper ‘profile’ doctors. The medical specialists also prefer emergency physicians according to the first scenario. They will fight for their knowledge and financial domains. Most likely, within the current context, emergency physicians remain ‘profile’ specialists. A dynamic interaction between the Board and the medical staff in their choices for emergency medicine will largely determine the success of the integration of the emergency physician.