'Op weg geintegreerde oogzorg' viert derde lustrum- een analyse vanuit institutioneel perspectief

Samenvatting Het thema van dit onderzoek is samenwerking in de oogheelkundige zorg. De beroepsgroepen binnen het oogheelkundige werkveld hebben in de afgelopen vijftien jaar vooruitgang geboekt op het gebied van samenwerking, maar niet zo veel en niet zo snel als beoogd was. Waarom zijn de ontwikkelingen in de afgelopen vijftien jaar langzamer gegaan dan verwacht? Theorie De samenwerking in het oogheelkundige werkveld wordt onderzocht vanuit de institutionele theorie. Zoals in de figuur hieronder weergegeven vormen binnen deze theorie volgens Scott (2008a en 2008b) afzonderlijke professionele beroepsgroepen ieder een afzonderlijke institutie met eigen normatieve, regulatieve en cultureel-cognitieve elementen. Deze wetten, regels en algemeen geldende normen en waarden beïnvloeden het functioneren van actoren binnen de institutie. Op deze elementen wordt endogene druk uitgeoefend door actoren binnen de eigen institutie en exogene druk vanuit de institutionele context waarbinnen de professies opereren, zoals bijvoorbeeld door de overheid. Mede hierdoor vindt langzaam verandering of bevestiging van de elementen plaats. De mate van endogene en exogene druk, de invulling van de elementen en de mate van interactie tussen beroepsgroepen die werkzaam zijn binnen dezelfde institutionele context zijn bepalend voor de vormgeving van samenwerking. Het onderzoek spitst zich toe op de samenwerking tussen oogartsen en optometristen. In het onderzoek wordt inzichtelijk gemaakt met welke regels de overheid exogene druk uitoefent op beide beroepsgroepen. Ook is gekeken hoe professionals druk uitoefenen op hun eigen institutie en welke normen er gelden binnen de beroepsgroepen van oogartsen en optometristen. Daarnaast is gekeken hoe deze professionele beroepsgroepen op basis van die regels en normen betekenis geven aan sociaal gedrag. De hoofdvraag van dit onderzoek is als volgt geformuleerd: Hoe kunnen we op basis van de institutionele theorie verklaren waarom de veranderingen in de oogheelkundige zorg in Nederland in de afgelopen 15 jaar langzamer zijn gegaan dan verwacht en welke bijzondere rol spelen professionals daarin? Deze onderzoeksvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen:  Hoe heeft de institutionele context druk uitgeoefend op de professionele beroepsgroepen van oogartsen en optometristen?  Hoe hebben endogene factoren binnen de institutie van oogartsen druk uitgeoefend op de professionele beroepsgroep van oogartsen?  Hoe hebben endogene factoren binnen de institutie van optometristen druk uitgeoefend op de professionele beroepsgroep van optometristen?  Hoe heeft de betekenisgeving door oogartsen en optometristen aan de regels en normen de samenwerking beïnvloed? Methode Om deze vragen te kunnen beantwoorden is kwalitatief onderzoek gedaan in de vorm van documentanalyse en interviews met (oud) bestuurders van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN) en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) die een sleutelrol hebben gespeeld in de vormgeving van samenwerking in de oogheelkundige zorg op landelijk niveau in de afgelopen 15 jaar. Om niet alleen ervaringen te polsen, maar ook onderliggende normen en waarden en gedrag te expliciteren is daarnaast gebruik gemaakt van open participerende observatie. De focus lag daarbij op hetgeen door aanwezigen werd gezegd. Resultaten Uit het onderzoek blijkt dat samenwerking ontstaat en institutioneel wordt ingebed door een combinatie van de verandering in de drie institutionele elementen normatief, regulatief en cultureel-cognitief. Ten eerste heeft de overheid in de afgelopen vijftien jaar de regelgeving aangepast op het gebied van de financiering van de medisch specialistische zorg. Ten tweede heeft een verandering van de norm van oogartsen plaatsgevonden naar meer balans tussen werk en privé. Ten derde geven oogartsen en optometristen een andere betekenis aan sociaal gedrag door de veranderingen op het gebied van regelgeving en de veranderde normen. Daarnaast is de medisch technologische ontwikkeling een exogene factor die het ontstaan van samenwerking mede heeft ondersteund. Deze bevindingen uit de interviews, participerende observaties en documentanalyse zijn gepresenteerd aan de hand van drie thema’s: de opkomst van samenwerking als oplossing, de opkomst van een nieuwe professie (de optometrist) en ontwikkeling van nieuwe medische en informatie technologie. In de drie uitgewerkte thema’s zijn de verschillende lagen zichtbaar gemaakt: de verandering in wetgeving, de verschuiving van de norm en de betekenisgeving aan samenwerking. De thema’s illustreren dat er op een dieperliggend niveau veranderingen moeten plaatsvinden om daadwerkelijk tot een verandering te komen. Conclusie en discussie Een aantal aspecten valt samen zoals veranderde wetgeving op het gebied van financiering van de medisch specialistische zorg, verschuiving van de norm naar meer balans tussen werk en privé bij oogartsen, de opkomst van een nieuwe beroepsgroep en medisch technische ontwikkelingen. Deze factoren geven aan dat het tekenen van een convenant alleen onvoldoende is om tot samenwerking in de oogheelkundige zorg te komen. Een periode van 15 jaar is een periode waarin een generatie is veranderd. Er is tijd nodig om mensen op te leiden. Zoals aangegeven in het theoretisch kader worden professionals tijdens hun opleiding gevormd en is die periode bepalend voor de vorming van de normen, waarden, gedragingen en de betekenisgeving aan samenwerking. Daarnaast had de beroepsgroep van optometristen die in opkomst was tijd nodig om zich te nestelen en te bewijzen in het oogheelkundige werkveld. De technologische ontwikkeling was al langer aan de gang, maar om die echt goed te kunnen gebruiken moet de organisatorische setting kloppen en moet er vertrouwen zijn tussen de beroepsgroepen. Deze voorwaarden liggen er nu. Uit het onderzoek en de theorie blijkt dat pas dan verandering in de betekenisgeving plaatsvindt en daadwerkelijk samenwerking tot stand komt. Summary The subject of this research is collaboration in ophthalmic care. In the last 15 years professional groups within the ophthalmic field have made progress in the domain of cooperation but not as much nor as fast as was intended. Why was the development slower than expected? Theory The cooperation in the ophthalmic care is examined from the point of view of the institutional theory. As shown in the figure below, each individual group of practitioners forms a separate institution with its own normative, regulative and cultural-cognitive elements. These laws, rules and generally accepted norms and values influence the functioning of performers within the institution. Endogenous pressure is carried out on these elements by actors within their own institution. Exogenous pressure is carried out by the institutional context in which the professions operate, for example the government. This will result in slow change or confirmation of the elements. The degree of endogenous and exogenous pressure, the interpretation of the elements and the degree of interaction between professional groups working within the same institutional context are crucial for the development of cooperation. This research focuses on cooperation between ophthalmologists and optometrists. The study made clear how the government puts exogenous pressure on both individual professional groups by legislation. It also explores how professionals put pressure on their own institution and what standards are applicable within the groups of ophthalmologists and optometrists. It also considers how these professional groups are of consequence to social behaviour based on those rules and standards. The main question of this study is formulated as follows: How can we, based on institutional theory, explain why changes in the ophthalmic care in the Netherlands went slower than expected in the last 15 years and what is the special role of professionals in it? The research–question is divided in the following sub-questions:  How does the institutional context put pressure on the different professional groups?  How have endogenous factors within the institution of ophthalmologists put pressure on the group of ophthalmologists?  How have endogenous factors within the institution of optometrists put pressure on the group of professional optometrists?  How did the meaning of ophthalmologists and optometrists on rules and norms affect cooperation? Method To answer these questions qualitative research has taken place by means of document analysis and interviews with (former) directors of the Optometrist Association Netherlands (OVN) and the Dutch Ophthalmological Society (NOG) who played a key role in shaping cooperation in the ophthalmic care at a national level over the past years. Beside that, the researcher made use of open participatory observation, not only to sound out experiences but also to make explicit the underlying values and behaviour. Results The study shows that cooperation arises and is institutionally embedded by a combination of the change in three elements: normative, regulative and cultural-cognitive. Firstly, the government changed the rules determining the funding of medical care in the past 15 years. Secondly, a change of the norm of ophthalmologists has taken place in order to have a different balance between work and home. Thirdly, ophthalmologists and optometrists give a different meaning to social behaviour because of changes in legislation and standards. The development in medical technology is also an exogenous factor that originated cooperation. These findings from interviews, participant observations and document analysis are illustrated by three themes: the emergence of cooperation as a solution instead of a problem, the start of a new profession (the optometrist) and the development of new medical and information technology. In these three themes the different layers are made visible: the change in legislation, the shift of the norm and the meaning given to cooperation. The themes illustrate that, at a deeper level, changes have to be made in order to come to a real change. Conclusion and discussion Some aspects coincide like changing legislation in the field of financing specialist medical care, shift of the norm to more balance between work and private, the start of a new medical profession and technical developments. These factors indicate that just the signing of an agreement is not sufficient enough to implement cooperation in the ophthalmic care. A period of fifteen years is a period in which a generation has changed. It takes time to train people. As indicated in the theoretical framework professionals are formed during their training period and that is decisive for the formation of norms, values and behaviour and the meaning of cooperation. In addition, the emerging profession of optometrist needed time to settle down and prove itself in the ophthalmic field. Technical development was already under way, but the organizational setting has to be correct and there should be trust between the professional groups. These conditions are now present. The research and theory show that only then change will occur and cooperation actually will be established.