Reflectie op richtlijnen. Een kwalitatief onderzoek naar het gebruik van richtlijnen in de zorg.

Samenvatting In de zorg wordt veel gewerkt met protocollen en richtlijnen. Dit met als doel de werkzaamheden transparanter te maken, eenduidig handelen van verschillende zorgverleners na te streven, efficiënter te werken en kosten te besparen (Timmermans & Berg 2003). Protocollen en richtlijnen zijn veelal gebaseerd op de laatste wetenschappelijke stand van zaken (vanuit gerandomiseerde klinische studies) en bieden volop mogelijkheden voor registratie, verantwoording en controle van medisch handelen. Ondanks de voordelen die protocollair werken met zich meebrengt en de belangrijke doelstellingen die ermee nagestreefd worden, worden veel richtlijnen in de zorg niet opgevolgd. Er is veel geschreven over deze problematiek. Richtlijnen lijken in veel gevallen geen goede aansluiting te hebben op de medische praktijk. Er zijn bronnen die professionals verwijten niet met richtlijnen te willen werken en dat zij hun medisch handelen dienen te veranderen. Ze maken het punt dat gedragsverandering bij zorgprofessionals moeilijk realiseerbaar is. Andersom gaat het verwijt van zorgverleners naar richtlijnontwikkelaars dat de richtlijnen niet goed aansluiten bij de praktijk. Er is echter meer over te zeggen, dat blijkt wel als de theoretische discussie over verschillende kennispraktijken bij dit probleem betrokken wordt. Hierin komt naar voren dat de zorgpraktijk over verschillende kennispraktijken beschikt, maar dat niet alle kennis gemakkelijk is te duiden (Suchman 1995). Veel kennis en veel werk blijkt verborgen, onzichtbaar, echter wel essentieel bij het verlenen van goede zorg. Bepaalde werkzaamheden van professionals blijven onzichtbaar blijven. Bij de ontwikkeling van richtlijnen in de zorg wordt meestal geen rekening gehouden met de bestaande (onzichtbare) werkpraktijken, richtlijnen worden veelal gebaseerd op gerandomiseerde klinische studies. Bovendien hebben richtlijnen ook invloed op de zichtbaarheid van werkzaamheden: met het invoeren van richtlijnen worden bepaalde taken zichtbaar of juist onzichtbaar gemaakt. Dit is ook te zien in de SNAQ-methode (Short Nutritional Assessment Questionnaire), de richtlijn die in dit onderzoek centraal staat. De SNAQ-methode is een richtlijn voor verpleegkundigen om vroegtijdig (het risico op) ondervoeding bij patiënten te signaleren en moet verplicht bij alle patiënten binnen 24 uur na opname afgenomen worden. Met dat bepaalde werkzaamheden zichtbaar gemaakt worden door het gebruik van de SNAQ-methode, verplaatsen andere werkzaamheden meer naar de achtergrond. Bovendien blijken instrumenten als de SNAQ-score niet op zichzelf te staan en niet uit zichzelf de gewenste effecten te hebben. Om goed gebruik te maken van de SNAQ-score is er interpretatie nodig. Er vindt interactie plaats van het instrument met de gebruiker. De SNAQ-methode vraagt aan de ene kant om een praktijk waarin ruimte is voor reflectie en interpretatie van de SNAQ-score. Maar aan de andere kant wordt de reflectieve context door de SNAQ-methode zelf beperkt. Onder andere vanwege de prestatie-indicator die verplicht tot het rapporteren van de SNAQ-score en vanwege het verdwijnen van de functie voedingsassistent. De beperkte ruimte voor reflectie en interpretatie heeft veel vals positieve en vals negatieve scores tot gevolg. Een richtlijn als de SNAQ-methode heeft invloed op het werk van verpleegkundigen. Het werken met instrumenten heeft invloed op zowel de organisatie en de cognitieve aspecten van het werk (Berg 1999). Richtlijnen werken niet eenzijdig, maar interacteren met hun gebruikers. Deze interactie is niet altijd zichtbaar, maar wel essentieel. Bijvoorbeeld voor de implementatie van richtlijnen. Als bekend is dat er een wezenlijke interactie bestaat tussen richtlijnen en bepaalde werkzaamheden of routines, vloeit daaruit voort dat dit op verschillende afdelingen ook een verschillende wisselwerking kan zijn. Een richtlijn heeft invloed op het werk en kan praktijken veranderen. En kan daardoor gevolgen hebben die niet waren voorspeld. Soms lijken richtlijnen en de praktijk mijlenver uit elkaar te liggen. Beiden kunnen mogelijk dichterbij elkaar gebracht worden als er het besef is van de interactie die richtlijnen hebben met de bestaande werkzaamheden (Berg 1999). Er zal bij de ontwikkeling van richtlijnen uiteraard steeds rekening gehouden moeten worden met de laatste stand van zaken vanuit gerandomiseerde klinische studies. Daarnaast mogen bij de implementatie van richtlijnen bestaande werkpraktijken niet uit het oog verloren worden. Deze praktijken zullen interactie met de richtlijn tot gevolg hebben. Een richtlijn dient te allen tijde in de context gezien te worden. Aan de andere kant worden door het volgen van een richtlijn de mogelijkheden voor reflectie en interpretatie juist beperkt. Summary Health care professionals often work with standards and guidelines. The main objective of standardization in health care is to increase medicine’s effectiveness and transparency and to reduce costs and undesirable discrepancies between different professionals (Timmermans & Berg 2003). Standards and guidelines are usually based on recent evidence from trandomized controlled trials and give opportunities for registration, accountability and control of medical treatment. Despite the many advantages of working with protocols, health care workers do not act accordingly in many cases. Many authors have written about this issue. In a number of cases guidelines do not correspond with medical practice. Some authors blame health professionals. They would not want to work with guidelines. These authors express that health care workers should change their work methods. Health professionals would not want to work with guidelines and standards and that there is need of behavioural change of health professionals. On the other hand health professionals blame guideline developers that guidelines doesn’t correspond properly with medical practice and that in many cases guidelines aren’t suitable. In all probability there’s more to say about this issue, especially, when the discussion about the different knowledge practices is consolidated. It appears that the medical profession provides different knowledge practices, though it’s very hard to make this knowledge explicit. (Suchman 1995). Parts of their work and most of their knowledge is invisible, though crucial for good medical treatment. Therefore some critical work of professionals remain invisible. Often, there is no attention for these invisible work of professionals In the development of guidelines. Guidelines are regularly based on outcomes of randomized controlled trials. Moreover, guidelines have influence on the visibility of work too. Some tasks become visible or invisible with the implementation of guidelines. This becomes clear in the SNAQ-method (Short Nutritional Assessment Questionnaire), the main guideline of this inquiry-method. The SNAQ-method is an easy, short and valid questionnaire for early detection of hospital malnutrition. It is required for nurses to use the SNAQ-questionnaire within the first 24 hours of every admission. At the same time of making work visible by the use of the SNAQ-method, some other tasks transfer to the background. Furthermore, it seems that instruments like the SNAQ-method are not definite and do not have the expected effects on their own. Interpretation of the SNAQ-score is inevitably to use this instrument successfully. There is interaction with the instrument’s user. At the one hand the SNAQ-method demands a practice with sufficient space for reflection and interpretation of the SNAQ-score. On the other hand the context for this reflection and interpretation is limited by the SNAQ-method itself. An example of this limitation is the performance-indicator, which obligates the appraisal of the SNAQ-score. Another example is the removal of the profession of food-assistant. The limited space for reflection and interpretation causes many false positive and false negative scores. An instrument like the SNAQ-method affect the work of nurses. Instruments will transform both the organizational and the cognitive aspects of the work (Berg 1999). Instruments do not work biased, there is a certain interaction between the instrument and its user. This interaction is not always explicit as well, though certainly essential. For example for the implementation of guidelines. And when it is well-known that there is a truly interaction between guidelines and certain work tasks or routines, it becomes clear that on different work sections there can be different interactions. A guideline has influence on work tasks and can transform work practices, and can even have some effects which weren’t predict. Sometimes guidelines and work practice seems to be far away from each other. The awareness of the interaction between guidelines and the users can possibly bring both together (Berg 1999). Guideline developers should obvious count with recent outcomes of randomized controlled trials. On the other hand there must be attention for existing work practices in the implementation of guidelines. There will be interaction with these work practices and the guideline. Therefore guidelines should always be seen in proper circumstances. On the other hand will the use of guidelines restrict the opportunities for reflection and interpretation.