Gevolgen van collectiviteiten voor risicosolidariteit

Na de invoering van de Zvw in 2006 zijn ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars veranderd in zorgverzekeraars die winst mogen maken. Zij dragen dan ook zelf financieel risico. Zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over de omvang, de kwaliteit en de prijs van de te leveren zorg. De Nederlandse overheid heeft met de Zvw als doelstelling een solidair en doelmatig zorgstelsel vorm te geven dat betaalbaar en toegankelijk is, met een hoge kwaliteit van zorg. Wanneer het zorgstelsel de juiste prikkels voor doelmatigheid bevat, kan zowel een goede kwaliteit als betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg worden gerealiseerd. Door impliciete subsidies via het risicovereveningssysteem van verzekerden met lage risico’s aan verzekerden met hoge risico’s komt solidariteit tot stand. Volgens de Zvw heeft een verzekeraar acceptatieplicht en mag hij de premie niet differentiëren naar leeftijd of gezondheidstoestand van zijn verzekerden. Aan collectiviteiten van verzekerden mag wel premiekorting gegeven worden, tot een maximum van 10%. Collectiviteiten spelen een steeds grotere rol binnen de Nederlandse zorgverzekeringen. In 2012 is 67% van de verzekerden via een collectiviteit verzekerd. Door collectiviteiten zou vraaggerichtheid afgedwongen kunnen worden en afspraken over prijs en kwaliteit gemaakt kunnen worden met zorgverzekeraars. De doelstelling van het onderzoek was om inzicht te krijgen in hoeverre de samenstelling (voor wat betreft kenmerken zoals toegepast in het vereveningsmodel) en kosten van collectief verzekerden verschillen van die van individueel verzekerden. Ook is onderzocht in hoeverre de vereveningsresultaten op collectief en individueel verzekerden verschillen en daarmee geanalyseerd of het risicovereveningsmodel voldoende voor zorgkosten compenseert. Wanneer de risicoverevening binnen de Zvw niet voldoende compenseert, zou dit kunnen betekenen dat collectiviteitskortingen (deels) voor verschillen in gezondheid staan. Hierdoor kan de risicosolidariteit binnen de Zvw worden aangetast. Uit de resultaten blijkt dat collectief verzekerden in samenstelling voor wat betreft vereveningskenmerken niet veel verschillen van individueel verzekerden. Collectief verzekerden maken minder zorgkosten dan individueel verzekerden, maar het vereveningsmodel van 2008 en 2009 compenseert hier goed voor. De verschillen in vereveningsresultaat tussen de twee groepen zijn dan ook maar zeer beperkt. Dit komt in belangrijke mate door de ex-post compensaties, met in het bijzonder de volledige nacalculatie op de GGZ in de betreffende jaren. Wanneer echter een uitsplitsing wordt gemaakt naar categorieën collectiviteiten, blijkt dat werkgeverscollectiviteiten substantieel gezonder zijn en minder kosten maken dan individueel verzekerden. Voor de open collectiviteiten geldt het omgekeerde. Het vereveningsmodel compenseert onvoldoende voor de zorgkosten, omdat op werkgeverscollectiviteiten positieve vereveningsresultaten worden behaald en op de andere verzekerdencategorieën (sterk) negatieve vereveningsresultaten. Werkgevers zijn dan ook, bij de toenmalige vereveningsmodellen, voor de verzekeraar gunstige collectiviteiten. Dit lijkt ook tot uitdrukking te komen in de premie; verzekerden bij werkgeverscollectiviteiten ontvangen een significant hogere collectiviteitskorting dan de open collectiviteiten. Dit leidt er toe dat de hoogte van de collectiviteitskorting deels voor verschillen in gezondheid staat. De marktsegmentatie tussen enerzijds verzekerden bij werkgeverscollectiviteiten en anderzijds verzekerden die geen toegang hebben tot dergelijke collectiviteiten, leidt tot een vermindering van de beoogde risicosolidariteit binnen de Zvw. Daarnaast kan de toegang tot kwalitatief goede zorg voor chronisch zieken hierdoor in gevaar komen. Het verdient daarom aanbeveling de ex-ante verevening verder te verbeteren zodat verschillen in vereveningsresultaat zo ver mogelijk beperkt worden, ter voorkoming van risicoselectie.