Decision Making Criteria in Public Health

Samenvatting Deze scriptie is geschreven voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, directie Publieke Gezondheid. De aanleiding is het besluitvormingsprobleem van preventie en public health. De hoofdvraag luidt: Wat zijn de besluitvormingscriteria in public health? De deelvragen zijn als volgt geformuleerd: Wat is een besluitvormingscriterium? Wat is het verschil tussen besluitvormingscriteria voor cure en voor preventie? Hoe kunnen besluitvormingscriteria geordend worden in de beleidscontext? Door middel van een kwalitatieve studie is antwoord gegeven op de genoemde vragen. Literatuuronderzoek en interviews waren onderdeel van de studie. Een besluitvormingscriterium kan gezien worden als een toetssteen. Het criterium moet gedefinieerd en geoperationaliseerd zijn. Er zijn 23 zeer diverse criteria benoemd. Een ander kenmerk van de criteria is dat ze onderling nauw samen hangen binnen het besluitvormingsproces. De besluitvorming kan over alle mogelijke interventies in de public health gaan. Het besluitvormingsperspectief is bepalend voor de interpretatie van het beleidsprobleem en de criteria. Dit wordt nader uitgewerkt. Een besluit op basis van een bepaald criterium herbergt een vaak impliciete keuze voor een verdelingsprincipe zoals het utilitarianisme, socialisme of het ‘fair innings’ concept. Alle criteria zijn van toepassing op cure en preventie, maar de operationalisatie en prioritering verschilt. Kosten-effectiviteitsanalyse wordt verschillend uitgevoerd bij cure en preventie. Ziektelast wordt bij preventie op bevolkingsniveau bekeken en bij cure op het identificeerbare individuele niveau. Politiek gezien ligt preventie heel anders dan cure, omdat het handelt over niet identificeerbare individuen en de lange termijn. Een nog uit te voeren case-analyse zou moeten aantonen welke criteria in het verleden doorslaggevend zijn geweest bij implementatie van curatieve of preventieve interventies en welke andere verschillen aan te geven zijn tussen besluitvorming voor cure en preventie. De in literatuur en interviews geïdentificeerde criteria zijn geordend op basis van wetenschappelijke achtergrond en de “hardheid” binnen besluitvorming. Politiek is onvoorspelbaar, incidentie en ziektelast zijn meetbaar en daardoor harde criteria. De lijst van 23 criteria is gecomprimeerd tot tien criteria, de 13 andere criteria zijn een verondersteld onderdeel van de tien hoofdcriteria. Het schema is opgebouwd uit een Assessment fase en drie Appraisal fases: Institutioneel Beleidskader, Maatschappelijk Beleidskader en Normatief Beleidskader. Een case-analyse, het HPV-vaccin, is beschreven aan de hand van het schema. De besluitvorming ten aanzien van het HPV vaccin is omschreven in termen van de beleidscyclus en elementen van beleid. Hierbij bleek dat er nog veel onzekerheden blijven bestaan over de onderzochte criteria. Bij besluitvorming moeten onzekerheden blijkbaar ingecalculeerd blijven worden. De Gezondheidsraad brengt een advies uit over opname van het HPV-vaccin in het RVP. Het schema geeft een goede leidraad om inzicht en overzicht te krijgen in de aspecten van besluitvorming en het besluitvormingsstadium. Hierdoor is het eenvoudiger om succes en faalfactoren te benoemen en besluiten te nemen waarbij de risico’s expliciet benoemd zijn. Dit kan de evaluatie en het effectief bijstellen van beleid sterk bevorderen. De veelheid van actoren bij een beleidsproces belemmert besluitvorming, maar een besluit uitstellen of een slecht compromis is geen goed alternatief. Het sociaal-constructivisme is aangedragen als mogelijke verklarende theorie voor de subjectieve preferenties die beleidsmakers en onderzoekers met zich meebrengen bij de uitvoer van hun werk. Het kwantificeren van verbanden tussen criteria kan de ontwikkeling van besluitvormingssystematiek ten goede komen. Een discrete choice analysis zou uitgevoerd kunnen worden om de subjectieve preferenties van beleidsmakers expliciet te maken. Dit kan aanleiding geven tot een representatieve hiërarchie van besluitvormingscriteria. Het is aanbevolen om de efficiëntie van preventie en cure te 6 vergelijken. Verbeterde toegankelijkheid van alle uitgevoerde kosten-effectiviteitsstudies zou nieuwe onderzoeksvoorstellen besluitvorming kunnen verbeteren. Een studie naar de kosten-effectiviteit van intersectoraal volksgezondheidsbeleid ligt als uitdaging te wachten. De onderliggende ethische verdelingsprincipes zouden nader uitgewerkt kunnen worden, opdat de gevolgen van keuzesystematiek inzichtelijker wordt gemaakt. Deze aanbevelingen kunnen bijdragen aan de nadere ontwikkeling van systematisch en consistent public health beleid.