Experimenteren in de zorg

Aanleiding Er wordt in Nederland zoals in veel andere landen gezocht naar manieren om de sterk stijgende zorgkosten in te dammen. Alternatieve vormen om de zorg te bekostigen worden gezien als een potentiele hulpmiddel om hier aan te werken. Dit onderzoek richt zich op een van die alternatieve bekostigingsvormen namelijk shared savings. In een aantal regio’s in Nederland is men aan de slag gegaan met vernieuwende samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties. Dit zijn de proeftuinen populatiemanagement. Shared savings heeft in een groot deel van de proeftuinen de interesse gewekt, maar het is niet overal gelukt om ook daadwerkelijk shared savings tot stand te brengen. Het is de vraag welke factoren hierbij een rol hebben gespeeld. Verder is weinig bekend over hoe het managen van deze nieuwe samenwerkingsverbanden samenhangt met het al dan niet tot stand komen van shared savings. Om het voorgaande te onderzoeken is de volgende vraag geformuleerd. Wat zijn de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de totstandkoming van shared savings afspraken in de Nederlandse proeftuinen populatiemanagement en hoe hangt de wijze waarop de proeftuinen worden gemanaged hiermee samen? Theorie De zorg bestaat in de kern uit drie soorten actoren. De zorgaanbieder, de zorgvrager en de zorgfinancier. Dit is de zorgdriehoek. De zorg als markt wordt gekenmerkt door onzekerheid. Onzekerheid over het ziek worden van burgers, maar ook onzekerheid over behandelingen en het resultaat van die behandelingen. Er bestaat als gevolg van die onzekerheden informatie asymmetrie tussen de verschillende actoren in de zorg met elk weer effecten die zich onder andere uiten in hogere zorgkosten. Een belangrijk gevolg van de informatie asymmetrie tussen zorgvrager en zorgaanbieder is de perverse prikkel die er in zorgstelsels met op volume gebaseerde productie van zorg bestaat om meer zorg dan nodig te leveren. De verzekeraar kan als inkoper van zorg een aandeel hebben in het verminderen van die zorg door scherp in te kopen. Om de perverse prikkels in de zorg tegen te gaan kan alternatieve bekostiging geïmplementeerd worden. Eén van de verschillende vormen van alternatieve bekostiging is shared savings. Bij shared savings sluiten zorgaanbieders en zorgfinanciers in de vorm van verzekeraars contracten met elkaar waarbij het uitgangspunt is dat de zorgaanbieders gedurende een bepaalde periode minder kosten maken dan een afgesproken referentiepunt. Er wordt dikwijls gebruik gemaakt van een virtueel budget waarbinnen de kosten moeten blijven. Wat bespaard wordt wordt onder de betrokken partijen verdeeld. 5 Er zijn vier factoren die van invloed kunnen zijn op de totstandkoming van shared savings. Dit is de institutionele context waaronder wet- en regelgeving vallen, maar ook eventuele vormen van steun die de overheid biedt in de vorm van financiële middelen of flexibilisering van regulering. Ook een factor is de lokale context waaronder de kenmerken in de proef regio vallen zoals de complexiteit van de regio en de posities van de actoren, maar ook de perceptie die heerst op shared savings. Dan zijn er de contractkarakteristieken waaronder het ontwerp kenmerken van de shared savings vallen zoals verdelingen van winsten en interventies waar shared savings worden toegepast. Ten slotte is er dan nog netwerk governance waar de startcondities, het faciliterend leiderschap, het institutioneel ontwerp, de inrichting van de dialoog, de ontwikkeling van vertrouwen, de betrokkenheid bij het proces, het gedeeld begrip en de omgang met tussentijdse uitkomsten onder vallen. Methode Voor het onderzoek is een selectie gemaakt uit de negen proeftuinen van proeftuinen waar men met shared savings heeft gewerkt of waar in ieder geval plannen waren om met shared savings te werken. Hieruit zijn zes proeftuin voort gekomen die onderzocht zijn. De data is verzameld aan de hand van interviews met respondenten uit de proeftuinen en door de analyse van documenten en publicaties uit de proeftuinen en over de proeftuinen. Resultaten In drie van de zes proeftuinen zijn shared savings afspraken tot stand gekomen. De overige drie proeftuinen zijn uiteindelijk afgeweken van plan om aan shared savings te werken of hebben geen shared savings afspraken kunnen maken, terwijl dat wel de bedoeling was. De institutionele context heeft een beperkend effect gehad voor de proeftuinen om te werken aan shared savings. Er was geen betaaltitel voor de shared savings als uitgave van verzekeraars wat betekende dat shared savings niet uitgekeerd konden worden onder de betrokken actoren. Belastingtechnisch was er een obstakel aangezien over shared savings BTW van 21 procent betaald moest worden wat shared savings minder aantrekkelijk maakte. Toch betekende de tegenwerkende institutionele context dus niet dat er niet met shared savngs gewerkt kon worden. Proeftuinen vonden manieren met gedeelde virtuele rekeningen om toch besparingen op te potten. Bij de lokale context waren een tweetal aspecten van belang voor de totstandkoming van shared savings. Ten eerste speelde de concentratie van dominante actoren in de regio een wezenlijke rol bij de totstandkoming van shared savings. In een van de proeftuinen bleek het feit dat er twee dominante verzekeraars en drie dominante ziekenhuizen waren in plaats van één van elk zoals in de meeste andere proeftuinen fataal voor het slagen van shared savings. Ten tweede was de perceptie die actoren van te voren en gedurende het proces hadden van shared savings een belangrijke graadmeter in of er doorgezet werd in het proces van totstandkoming van shared savings. 6 Uit de contract karakteristieken kwam voort dat helder beschreven contracten waarin duidelijk beschreven stond wat gedaan zou worden in het geval shared savings zouden worden behaald, de verdeling ervan en de voorwaarden, veelal gepaard gingen met betere en uitvoerigere implementatie van shared savings afspraken. Er zijn verder aanwijzingen dat een betere informatie infrastructuur waarmee duidelijker is wat de effecten en de opbrengsten zijn van interventies een bevorderend effect heeft op de totstandkoming van shared savings. Van netwerk governance is duidelijk geworden dat een sterke netwerk governance structuur die zoveel mogelijk voldoet aan de eisen voor optimale netwerk governance een positief effect heeft op de totstandkoming van shared savings. De belangrijkste elementen die als cruciaal werden beschouwd zijn het vertrouwen tussen actoren, een gedeelde en gedragen visie, en gezamenlijke kennisvinding. In de meest succesvolle proeftuinen was dit steeds in orde. Conclusie Als antwoord op de onderzoeksvraag kan gezegd worden dat de lokale context door de concentratie van dominante actoren in de regio en de perceptie van actoren op shared savings erg belangrijk is voor de totstandkoming van shared savings. Verder is het bewust en gestructureerd managen van het netwerk een belangrijke voorwaarde voor het slagen van shared savings afspraken. Opvallende is dat uit het onderzoek voortkomt dat de factoren elkaar onderling vermoedelijk ook beïnvloeden. Zo zijn er tekenen dat de institutionele context ook invloed heeft op de lokale context door wet- en regelgeving die de perceptie van actoren kan kleuren. Ook lijkt netwerk governance invloed te hebben op de contract karakteristieken. Vervolgonderzoek zou hier meer licht op kunnen schijnen. Aan beleidsmakers worden aanbevolen om in het vervolg bij soortgelijke experimenten te denken aan het verruimen van de institutionele speelruimte die gegeven wordt aan initiatieven. Een voorbeeld is het opstellen van regelvrije zones voor regio’s waar geëxperimenteerd wordt. Ook moet in het vervolg meer nagedacht worden over mogelijkheden tot ondersteuning aan dit soort experimenten. Experimenteren in de zorg gaat dikwijls gepaard met hoge kosten in de vorm van geld en mankracht. In bepaalde gevallen kan ondersteuning in de vorm van financiële middelen de kans op succes aanzienlijk vergroten. Ten slotte moet in het geval serieus werken met shared savings of andere alternatieve bekostiging geambieerd wordt door beleidsmakers, dit institutioneel verankerd worden om proefregio’s een werkkader te bieden, maar tegelijkertijd de flexibiliteit te bieden die nodig is om hierin te slagen. Voor toekomstige proefregio’s zelf geldt dat het belang van goed managen van het samenwerkingsproces niet onderschat moet worden en dat hier vol op moet worden ingezet eventueel door hulp van buitenaf in te schakelen. Als hier niet aan wordt voldaan kan een initiatief verzanden lege plannen.