Interdisciplinaire samenwerking verbeteren

De veranderende zorgvrager met een toenemende levensverwachting, ontwikkeling van chronische aandoeningen, maar ook de vergrijzing en ontgroening en daarmee de toename van kwetsbare ouderen vragen om een andere inrichting van de zorg, waarbij de samenwerking in de keten steeds belangrijker wordt. De zorg in een UMC focust zich met topreferente zorg steeds meer op die complexe zorgvrager. Om deze zorg veilig en van hoge kwaliteit te kunnen bieden dient de interdisciplinaire samenwerking van het hoogste niveau te zijn. Met nieuwe beleidsontwikkelingen om processen beter in te richten in de keten en de zorg te ontregelen wordt er steeds meer een beroep op die samenwerking gedaan. Samenwerking die tegelijkertijd sterk onder druk staat met het toenemende complexere aanbod wat vraagt om capaciteitsmanagement waarbij verschillende belangen elkaar kruisen. Om deze complexe context en de betekenis die interdisciplinaire samenwerking daarin krijgt beter te leren begrijpen heb ik de vraag gesteld hoe artsen en verpleegkundigen in een UMC de onderlinge samenwerking ervaren en hoe ze deze vervolgens zelf vorm kunnen geven om zo de praktijk te verbeteren. Om een antwoord hierop te kunnen geven heb ik in de methodologie sectie gekozen voor een kwalitatieve benadering in de vorm van een actieonderzoek dat zich richt op het verbeteren van de praktijk vanuit die praktijk zelf, waarbij de betrokken medewerkers zelf participeren in het onderzoek. Interdisciplinaire samenwerking blijkt een lastig begrip wat zich niet makkelijk laat omschrijven. In de praktijk worden respect en vertrouwen genoemd als basis om elkaar van dienst te zijn en zo gezamenlijk tot resultaten te komen voor de patiënt. De literatuur benadrukt gelijkwaardige besluitvorming, verantwoordelijkheden en macht. Het lijkt vanzelfsprekend dat artsen en verpleegkundigen met een gemeenschappelijk doel en sterke onderlinge afhankelijkheden elkaar kunnen vinden. In de complexe praktijk blijken er echter vele factoren die dit proces in de weg kunnen staan. Gelaagdheid van perspectieven tussen artsen en verpleegkundigen gebaseerd op een gemeenschappelijke werkingsgeschiedenis leiden tot verschillende betekenisgeving van die samenwerking, waarbij opvalt dat deze hiërarchisch uitwerkt in de onderlinge verhoudingen. De artsen zijn meer leidend en de verpleegkundigen zijn meer volgend, waarbij de artsen de samenwerking over het algemeen als goed bestempelen. De verpleegkundigen ervaren problemen door gebrek aan onderlinge betrokkenheid, continuïteit en structuur, de omgang met professionele verantwoordelijkheden in de overlap van beroepsdomeinen en de rol van sociale hiërarchie in de communicatie. Gaandeweg heeft dit onderzoek op de afdeling een beweging in gang gezet wat bij artsen het bewustzijn heeft gecreëerd van de beleefde problematiek die verpleegkundigen ervaren rondom de samenwerking. Een belangrijke realisatie is de behoefte aan waardering, de ervaren drempel en het beleefde gebrek aan een aanspreekcultuur die de verpleging als gevolg van de sociale hiërarchie kan ervaren in de communicatie. Hier wordt gemeenschappelijke grond gevonden en de urgentie gevoeld om de samenwerking te verbeteren. In een dialogische bijeenkomst is met elkaar gereflecteerd op de thema’s die uit interviews en observaties naar voren kwamen, waarmee richting is gegeven aan actiespiralen die door interdisciplinaire werkgroepen worden opgepakt en uitgewerkt, ondersteund door relevante literatuur. De geprioriteerde thema’s die gedurende het proces aandacht hebben gekregen zijn in al hun samenhang geanalyseerd. Hierdoor ontstaat er niet alleen een compleet beeld van die samenwerking, maar ook ontvouwen zich mogelijkheden om de samenwerking hernieuwd vorm te geven. Om wederzijds vertrouwen te creëren dat aan de basis staat van de samenwerking, wordt ingezet op het vergroten van betrokkenheid door bewustwording van wederzijdse afhankelijkheden en de hoe deze uitwerken in de praktijk. Zo kan het inzicht groeien in elkaars competenties op basis waarvan respect en vertrouwen kan ontwikkelen. Dit staat of valt met een duidelijke positionering van de disciplines in de samenwerking. Hier hebben de verpleegkundigen nog een belangrijke stap te maken. Zij kunnen zich Interdisciplinaire samenwerking verbeteren 6 met kennis en ervaring sterker profileren op weg naar gelijkwaardige besluitvorming, verantwoordelijkheden en invloed, waarbij de bestaande disbalans in machtsverhoudingen wordt omgebogen naar wederkerige beïnvloeding. Hier ontstaat ruimte voor dialoog waarmee in een proces van reflectie en betekenisgeving, in co-creatie, de collectieve competentie ontwikkeld kan worden om samen te handelen in de context voor de patiënt. Dit dient ondersteund te worden door rolmodellen met inclusief gedrag, positief leiderschap en gesocialiseerd gebruik van invloed voor het collectieve doel. Vanuit de organisatie dient de dialoog gefaciliteerd te worden op alle niveaus door te verbinden in netwerken om zo collectief leren te stimuleren. Interventies die hiervoor ingezet worden zijn het organiseren van gezamenlijke casusbesprekingen en de implementatie van een nieuw visiteprotocol waarbij de verpleegkundige een duidelijke rol krijgt toebedeeld. Door op het gebied van kennis, ontwikkelingen, evaluatie en patiënt gerelateerde zaken de gezamenlijkheid te zoeken wordt de wederzijdse betrokkenheid vergroot. Dit wordt gerealiseerd door elkaar te treffen en met elkaar te delen in bijeenkomsten die nu monodisciplinair zijn zoals de academische middag, de verpleegkundige teamvergadering, de dagevaluatie en complicatiebespreking. Een gezamenlijke evaluatie van een belangrijk moment van samenkomen, de visite en nabespreking, wordt als instrument ingezet om een cultuur van feedback en aanspreken te versterken, waarbij de artsen een belangrijke rol spelen door hun invloed in te zetten voor het collectieve doel. De omvang en uitvoering van alle interventies die in hun samenhang ingrijpen op de thema’s die uit de praktijk naar voren komen, is te groot en voert te ver om in het bestek van dit onderzoek te kunnen implementeren en evalueren. Het onderzoek zal daarom vervolgd worden door de betrokkenen op de afdeling. De aandacht die dit actieonderzoek echter aan het onderwerp geeft is op zichzelf al een belangrijke interventie, waarmee de bewustwording bij beide disciplines om hierin gezamenlijk op te trekken gesterkt is en de gemarginaliseerde stem van de verpleegkundigen meer wordt gehoord. In dialoog met en ondersteund door de artsen wordt door beide disciplines actief gestuurd op verandering van de praktijk, waardoor de erfenis van traditionele verhoudingen door verschillende interventies omgebogen kan worden naar een moderne en meer gelijkwaardige vorm van samenwerking die recht doet aan de veranderende context.