Van passief naar actief vastgoedbeheer?

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, heeft in 2005 aangekondigd de kapitaallasten van ziekenhuizen door te laten berekenen in de DBC kostprijzen. De overheid heeft becijferd dat de kosten van huisvesting ongeveer 12,5% van de totale kosten van een instelling uitmaken. De afschrijvingen en rentekosten vormen daarvan het grootste deel. Ziekenhuizen worden door deze maatregelen gedwongen anders over vastgoed na te denken. Door het afschaffen van het huidige bouwregime en het verantwoordelijk maken van zorgaanbieders voor de kapitaallasten, worden aanbieders gestimuleerd om van een passief vastgoedbeleid te komen tot een actief beheer van en ondernemerschap in vastgoed. In dit onderzoek staat de opname van kapitaallasten in de DBC prijzen en de invloed hiervan op het interne vastgoedbeleid van ziekenhuizen centraal en wordt gekeken naar veranderingen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars op dit punt. Daarnaast worden mogelijkheden en beperkingen voor ziekenhuizen geanalyseerd en de mate waarin zij tot een actief vastgoedbeheer komen. De theorie verschaft hierin zowel sectoroverstijgende als sectorspecifieke modellen. Het Corporate Real Estate Management model (CREM) en het Real Estate Asset Management model (REAM) bieden in eerste instantie een strategische visie op vastgoed. Het CREM doet dit door (strategische) ondernemingsdoelstellingen te verbinden met het tactische en operationele niveau in een organisatie. Dit model kan vooral in het bedrijfsleven uitkomst bieden. Het REAM model gaat specifiek in op de vastgoedsituatie van ziekenhuizen en biedt inzicht in het spanningsveld tussen financiële doelstellingen en ambities van medewerkers. Ook geeft het suggesties voor het verwerven van vastgoed op korte, middellange en lange termijn. Door middel van dertien semi-gestructureerde interviews met de belangrijkste actoren in het veld (vijf ziekenhuizen, drie zorgverzekeraars) en twee adviesorganisaties en het CBZ en de NVZ, wordt een oordeel gevormd over de invloed van de veranderende wetgeving op vastgoedbeleid van ziekenhuizen. Aan respondenten zijn twee scenario’s voorgelegd. Deze werkwijze verhoogt de validiteit van het onderzoek en geeft tevens een goed beeld van de toekomstige situatie voor ziekenhuis en zorgverzekeraar. De bevindingen van dit onderzoek zijn aan de hand van een DFBMO model geanalyseerd. De uitkomsten hebben betrekking op het ontwerp (‘Design’) van vastgoed voor ziekenhuizen, de financiering (‘Finance’), de bouw (‘Building’), de bekostiging in relatie tot de onderhandelingen met zorgverzekeraars (‘Marketing & Reimbursement’) en tot slot de mogelijkheden en beperkingen in verschillende stadia (‘Operate’). Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat ziekenhuizen tot op heden nog steeds een afwachtende, passieve houding aannemen. Goede kennis op vastgoedgebied is grotendeels afwezig en ziekenhuizen maken nog geen definitieve keuzes op dit gebied, mede door de onzekerheid over de toekomst. Bij een actief vastgoedbeheer behoort het vastgoed tot de kernactiviteiten van een organisatie. In de zorg is dit niet mogelijk; daarin staat de patiëntenzorg centraal, waarbij het vastgoed een ondergeschikte rol krijgt toebedeeld. Een volledige actief vastgoedbeheer is dus niet mogelijk. Tussen het passief en actief vastgoedbeheer is sprake van een geleidende schaal. Ziekenhuizen denken actiever na over het aanwenden van hun vastgoed, waardoor hun positie ook niet puur passief is te noemen. Daarnaast kan een strikte vastgoedfocus ten koste gaan van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg. Ziekenhuizen ontwikkelen op dit gebied wel activiteiten en hebben voornemens om tot een actiever beheer te komen; dit blijft echter wel bij ideeën, definitieve keuzes of strategieën op dit gebied, zijn nog niet gemaakt. Er wordt meer druk gelegd op het spanningsveld tussen het interne (productie, bezettingsgraad) en externe (verkoop, marketing) beleid van een ziekenhuis. Vooral de ziekenhuizen die nieuwbouw realiseren, zullen boven de door de overheid berekende 12,5% kapitaallasten uitkomen. Ziekenhuizen zullen hun productie moeten optimaliseren en optimaal gebruik moeten maken van bestaande gebouwen en ruimtes, zorglogistiek (‘capaciteitsmanagement’) en werktijden van de medewerkers. Ziekenhuizen denken na over de vraag hoe zij in de toekomst hun ruimtes optimaal kunnen benutten en het vastgoed op alternatieve wijze kunnen gebruiken. Initiatieven die nu al worden ontplooid zijn onder andere het exploiteren van winkels, inrichten van zorgboulevards en inhuren van andere zorgaanbieders of -verleners. Ziekenhuizen kunnen zich op deze manier van elkaar onderscheiden. Dit kunnen zij ook doen door verliesgevende delen af te stoten en zich meer te specialiseren. Beperkingen hebben vooral te maken met de historie van het gebouw, waardoor bepaalde ziekenhuizen een overschot aan vierkante meters hebben. In een meer risicodragende tijd zullen banken een hogere risico-opslag vragen. Zij zijn niet verzekerd van een hoog rendement, waardoor zij dat risico af willen dekken. De invloed die het opnemen van kapitaallasten op het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars heeft, is volgens beide actoren nog niet goed te voorspellen. Er vindt in de onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar een gedragsverandering plaats. Zorgverzekeraars zijn nog niet bereid zich te committeren aan de kapitaallasten van een instelling. De kern van de onderhandelingen zal vooral gericht zijn op het volume in relatie tot de prijs. Ziekenhuizen willen de verzekeraar vooral een totaalpakket aanbieden, een integrale kostprijs, waarin de kapitaallasten al verdisconteerd zijn. Verzekeraars zeggen het ongelijke speelveld, veroorzaakt door verschillende bouwstadia van ziekenhuizen, een beperking te vinden. Dit is echter niet te voorkomen in de verschuiving van een statische naar een meer dynamische marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg.