Theory of Constraints

Anno 2009 staan de ziekenhuizen onder druk door de toenemende invloeden van buitenaf, zoals onder andere de toenemende vraag om publieke verantwoording. Dit resulteert voor veel ziekenhuizen in het inzetten van verandertrajecten, zoals het verbeteren van de logistieke zorgprocessen. Door de aanwezigheid van een grote groep professionals, met ieder zijn autonomie, is het echter geen eenvoudig taak om een ziekenhuis te sturen en zo een verandertraject te laten slagen. Een organisatie waar veel professionals werkzaam zijn kent verschillende benamingen, professionele bureaucratie, professionele organisatie en kennisintensieve organisatie. De Theory of Constraints (hierna ToC) is een logistiek besturingsmechanisme vanuit de industrie dat zich richt op het versnellen van processen en dat ook kan worden toegepast op zorgprocessen. Op deze manier wordt de ligduur van een patiënt verkort. De toepassing van ToC leidt, mede door de betere afstemmingen tussen verschillende disciplines, tot een toename van de kwaliteit van zorg. Er zijn met deze theorie veelbelovende resultaten behaald. Het Maasstad ziekenhuis te Rotterdam heeft bijvoorbeeld een reductie van de gemiddelde ligduur van 24% in 2008 ten opzichte van 2007 en een toename van het aantal opnames van 6,3% bereikt. Dit is het resultaat geweest van slimmer werken en niet van harder werken. In Nederland blijkt dat steeds meer ziekenhuizen ToC toepassen en uit gaan breiden. Hierdoor lijkt het dat professionals zich door ToC laten sturen en dat is interessant. De probleemstelling van dit onderzoek is: Hoe kan de sturingskracht van Theory of Constraints voor professionals verklaard worden en hoe werkt deze sturing in de praktijk? Om hier een antwoord op te geven is een kwalitatief onderzoek gedaan naar de sturingskracht van ToC en de manier waarop hier binnen de verschillende hiërarchische niveaus in het Groene Hart Ziekenhuis (hierna GHZ) te Gouda gestuurd wordt. Het GHZ is een algemeen ziekenhuis dat in 2007 een slechte financiële situatie kende. Dit is voor de Raad van Bestuur de aanleiding geweest om in 2008 een nieuw sturingsmechanisme te implementeren. Er is gekozen voor Theory of Constraints, omdat door de verbeterde doorstroom er meer bedden vrij komen die vervolgens gesloten of bezet kunnen worden, door bedden te sluiten is er minder personeel nodig en kan hier op bezuinigd worden. Om ToC in de zorg toe te kunnen passen wordt er een voorlopige ontslagdatum (hierna VOD) bepaald en vervolgens wordt naar dit doel toegewerkt. Tijdens het werken naar dit doel wordt steeds gekeken welke ontslagbepalende taken er gedaan moeten worden om de VOD te kunnen behalen. Door middel van kleuren wordt bepaald of iemand nog ‘op schema’ ligt. Wanneer de VOD niet gehaald wordt, wordt gekeken wat het knelpunt, constraint, in het proces is en deze wordt vervolgens aangepakt. Daarna wordt weer gezocht naar een nieuwe constraint. Zo ontstaat het proces van continue verbetering. Voor dit onderzoek is allereerst een literatuurstudie uitgevoerd om de voorwaarden voor het sturen van de professional te formuleren. Deze voorwaarden zijn: respecteer de autonomie van de professional; investeer in een collectieve ambitie; stimuleer het multidisciplinair werken van de professional; stuur de professional op output; laat de professional, monodisciplinair, van anderen leren en stel je als manager dienend op. Deze sturingsvoorwaarden zijn vertaald in een matrix en afgezet tegen de principes van ToC, namelijk: het bepalen van een doel, bijvoorbeeld de VOD; het proces van continue verbetering; elke patiënt is een ‘project’ op zich en de systeembenadering. De matrix dient als conceptueel model voor dit onderzoek. Vervolgens zijn er semi-gestructureerde face-to-face interviews afgenomen met respondenten van verschillende hiërarchische niveaus en heeft er een documentenstudie plaatsgevonden. De sturingskracht van ToC blijkt te liggen in het feit dat ToC veel ruimte geeft aan de autonomie van de professionals, het multidisciplinair werken stimuleert en professionals door middel van ToC op concrete doelen, output, gestuurd worden. Aandachtspunten voor het GHZ in de sturing door middel van ToC zijn het creëren van een collectieve ambitie, het monodisciplinair leren en de rol van de manager in de sturing van de professional. In de hiërarchische sturing van professionals middels ToC blijkt een tweedeling te zijn. De sturing van de professionals op de werkvloer, zelfsturing en multidisciplinaire sturing, enerzijds en sturing vanaf hoger gelegen niveaus in de organisatie anderzijds. Uit dit onderzoek blijkt dat in het GHZ de zelfsturing en de multidisciplinaire aansturing op de werkvloer het beste te werken. Hoger in de organisatie wordt echter geen prioriteit aan ToC gegeven, hierdoor worden er geen concrete vragen met betrekking door ligduur aan de ‘ondergeschikte’ gevraagd. Dit is een oorzaak van het feit dat professionals uiteindelijk geen resultaten van hun inspanningen zien, zoals ligduurreductie. Terwijl wel hier degelijk resultaten in behaald zijn. Samen met problemen met de digitalisering resulteert dit in een lager wordende motivatie onder de professionals om gegevens vast te leggen. Kortom, wanneer de ‘theoretisch’ sturingskracht van ToC voor professionals ‘praktijk’ wordt, dan is het behalen van de doelen van ToC, zoals kwaliteitsverbetering, ligduurverkorting en werkdrukvermindering, gewoon een kwestie van samenwerken op en tussen de verschillende niveaus in de hiërarchie!!!