Waarom het goed ging

Veiligheid in de gezondheidszorg is de afgelopen jaren in binnen- en buitenland duidelijk op de kaart gezet. Vele rapporten benadrukken het belang van een systeemgerichte aanpak. Incidenten ontstaan vaak door fouten in het systeem. Door incidenten te registreren en analyseren kunnen risico’s in zorgprocessen en systemen worden achterhaald en kunnen verbeteracties plaatsvinden. Dit onderzoek richt zich op near miss. Van near miss is sprake als schade door toeval, actief ingrijpen of ingebouwde beveiligingen wordt voorkomen. Als deze herstelacties uitblijven is schade wel degelijk het gevolg. Een onderzoek naar near miss is interessant, omdat naast de veroorzakende factoren ook de factoren zichtbaar worden die schade hebben voorkomen, herstelfactoren genaamd. Het doel van het onderzoek is het verkrijgen van inzicht in factoren die fouten voorkomen (near miss) en aanbevelingen te doen voor het veiligheidsmanagementsysteem van de Reinier de Graaf Groep ten aanzien van near miss. Het onderzoek heeft een kwalitatief karakter. Er zijn 22 meldingen geselecteerd die inzicht bieden in herstelfactoren. Deze meldingen zijn uitgevraagd door middel van interviews en vervolgens systematisch geanalyseerd met de PRISMA methode. Dit is aangevuld met een literatuurstudie en documentenanalyse. Alle meldingen van incidenten hebben meerdere basisoorzaken, voor zowel de gebeurteniskant als de herstelkant. De menselijke factor speelt zowel bij het ontstaan als bij het herstel van incidenten een alles overheersende rol. Ook cultuur speelt een rol bij het ontstaan van incidenten. In bijna de helft van de meldingen is slechts één herstelfactor nodig om de situatie te herstellen. Op kritische momenten zijn mensen alert op fouten. Systematisch en gestructureerd werken helpt hierbij. Een andere belangrijke bevinding is dat incidenten bijna altijd worden veroorzaakt en hersteld door verschillende personen, in verschillende diensten. Dat betekent dat mensen slecht in staat zijn zelfgemaakte fouten te herstellen. De conclusie is dat zorgverleners zich nog onvoldoende bewust zijn van de (verborgen) risico’s binnen het zorgproces en dat de kans op het maken van fouten altijd en bij iedereen aanwezig is. Bovendien is de cultuur binnen het ziekenhuis nog te veel gericht op gevolgen en te weinig op oorzaken en herstel. Hierdoor wordt het leervermogen van near miss grotendeels te niet gedaan. De aanbevelingen hebben betrekking op het stimuleren van de meldingsbereidheid en het benadrukken van het belang en het leervermogen van near miss. Onderzoek naar het functioneren van de VIM commissies en naar de positie van de centrale MIP commissie binnen het ziekenhuis is eveneens aan te bevelen. Tot slot is het veranderen van het gedrag en het stimuleren van zorgverleners om anders naar het eigen werk te kijken, een belangrijk onderdeel van het werken aan veiligheid. De Reinier de Graaf Groep wordt aanbevolen veiligheidrondes te organiseren, zodat veiligheid op een informele manier bespreekbaar wordt gemaakt, waardoor de stap naar een meer open en veiligheidsbewuste cultuur gezet kan worden.