Patiëntveiligheid

In Nederlandse ziekenhuizen lopen jaarlijks 30.000 patiënten schade op die voorkomen had kunnen worden. 1735 patiënten sterven onnodig door fouten die gemaakt worden. Patiëntveiligheid staat de laatste jaren erg in de belangstelling. Minister Klink heeft aangegeven het aantal fouten in vijf jaar tijd met 50% te willen reduceren. Ziekenhuizen worden verplicht een Veiligheids Management Systeem (VMS) te hanteren en er zijn tien thema‘s opgesteld waarbij de schade het grootst is en waaraan gewerkt moet worden. Om inzicht te krijgen in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de schade, zijn systemen bedacht. Twee van deze systemen zijn Veilig Incident Melden (VIM) en complicatieregistratie. Complicatieregistratie wordt ondermeer ondersteund door het systeem Real Time Monitoring (RTM). Voor deze thesis is onderzoek gedaan naar de wijze waarop ziekenhuizen invulling geven aan deze systemen en welke invloed deze systemen hebben in het VMS. Ook is gekeken naar de bijdrage die de systemen leveren in het analyseren van vermijdbare schade en/of sterfte en of hier een overlap in is. De onderzoeksvraag luidt: ‗Wat is het verschil tussen Veilig Incident Melden en Complicatieregistratie ondersteund door Real Time Monitoring bij het verbeteren van patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen?‟ Om tot de conclusie te komen is er gebruik gemaakt van een Mixed-method onderzoek, gericht op één ziekenhuis. Kwalitatief werd er gekeken naar hoe de systemen waren ingebed in het ziekenhuis. Kwantitatief werd bekeken welke gegevens de systemen leveren over vermijdbare schade en sterfte. De data zijn verkregen uit documentonderzoek, observaties, interviews, een analyse van incidentmeldingen en gegevens uit RTM. Uit het onderzoek blijkt dat de focus bij de twee systemen op VIM ligt. Een nadruk wordt gelegd op een veiligheidscultuur, waarbij andere factoren als tijdsdruk en motivatie onderbelicht blijven. Hiermee ontstaat er een kloof tussen praktijk en primair proces. Daarbij wordt er veel aandacht besteed aan melden en blijft de ‗achterkant‘ van VIM onderbelicht. Dit resulteert erin dat er voornamelijk single-loop geleerd wordt. Bij het kijken naar fouten, blijken deze meestal te ontstaan in complexe situaties. Omdat VIM decentraal is, en dit vaak relatief eenvoudige situaties zijn, komen complexe situaties, die zich vaak voordoen tussen afdelingen, niet naar voren. Over RTM zijn de meningen verdeeld. Opvalt is dat het systeem als lastig wordt ervaren en het moeilijk is om casussen te vinden die vermijdbaar zijn. Dit heeft ermee te maken dat patiëntveiligheid moeilijk te definiëren is. Daarbij speelt de discussie over codering een rol. Om RTM goed te kunnen gebruiken is recontextualisatie van informatie noodzakelijk. Tussen VIM en RTM is er een overlap. In 56,25% zijn VIM meldingen terug te vinden in RTM. In 8% is RTM terug te vinden in VIM. De geringe overlap kan verklaard worden uit het feit dat VIM meer proces zaken meldt. Geconcludeerd kan worden dat beide systemen geen volledige informatie over vermijdbare schade leveren en dat ze het best naast elkaar gebruikt kunnen worden.