Calamiteiten in ziekenhuizen. Eerste, tweede en derde orde leren van calamiteiten

Samenvatting Inleiding Calamiteiten kunnen als een tekortkoming van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in ziekenhuizen gezien worden. Door de impact van een calamiteit en de schadelijke gevolgen voor patiënten, is leren van calamiteiten en het voorkomen van calamiteiten van uiterst belang. De literatuur geeft aan dat er verschillende manieren van leren zijn: eerste orde leren, tweede orde leren en derde orde leren. Dit roept de vraag op hoe deze verschillende manieren van leren van calamiteiten gebruikt worden bij verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid en het voorkomen van calamiteiten. Een bijkomende vraag is hoe eerste, tweede en derde orde leren wordt beïnvloedt en vormgegeven om calamiteiten te voorkomen. In de externe ziekenhuiscontext speelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het incidententoezicht een belangrijke rol in het leren van calamiteiten. Uit relevante literatuur blijkt dat in de interne ziekenhuiscontext de cultuur, feedback en educatie belangrijke aspecten van zijn leren van calamiteiten. De wetenschappelijke vraag van dit onderzoek luidt: Op welke manier worden eerste, tweede en derde orde leren van calamiteiten gebruikt om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren? Methoden De case studie voor dit onderzoek is één middelgroot Nederlands stadsziekenhuis met meerdere locaties. Binnen dit ziekenhuis is gekeken naar één specifieke casus (calamiteit) op het gebied van infectiepreventie. Voor de dataverzameling is een documentenstudie uitgevoerd en zijn 16 interviews met relevante personen in het ziekenhuis en een inspecteur van de IGZ gehouden. Resultaten Leren lijkt beperkt te zijn tot de direct betrokken verpleegkundigen, kinderartsen, teamhoofd en divisiemanager. Professionals in het ziekenhuis zien leren als hun eigen verantwoordelijkheid, waardoor de IGZ een bijkomende rol heeft. In het voorkomen van calamiteiten kan de IGZ een rol spelen in het ontdekken van ‘blinde vlekken’ die voor professionals zelf onzichtbaar zijn. Teamverantwoordelijk door kritisch op elkaar te zijn, directe feedback in een aanspreekcultuur, feedback door auditeren en educatie spelen ook belangrijke rollen in het ontdekken van ‘blinde vlekken’ en het voorkomen van calamiteiten. Doch kan educatie door een supervisor of collega leiden tot het doorgeven van blinde vlekken. Daarnaast blijken zowel een open en veilige werkomgeving als harde maatregelen en sanctionering van invloed op het leren van calamiteiten en hier moet een balans in gevonden worden. Conclusie Uit dit onderzoek blijkt dat het direct meemaken van een calamiteit een belangrijke motivatie is voor professionals om calamiteiten in de toekomst te voorkomen. Op individueel niveau blijft de invloed van calamiteiten beperkt tot de direct betrokken professionals, die zowel eerste, tweede als derde orde leren van de calamiteit. Op individueel niveau zorgt de impact van een calamiteit ervoor dat professionals kritisch naar hun eigen handelen gaan kijken (tweede orde leren) en hun gedrag mogelijk aanpassen (derde orde leren). Niet-direct betrokkenen en nieuwe medewerkers leren niet direct van de calamiteit, omdat zij deze niet zelf hebben meegemaakt. Op teamniveau kunnen calamiteiten op korte termijn leiden tot eerste, tweede en derde orde leren. Direct na de uitbraak van een calamiteit geven teamleden feedback op elkaars handelen en maken zij concrete afspraken. Op langere termijn zorgt teamverantwoordelijkheid en een aanspreekcultuur tussen teamleden ervoor dat professionals gezamenlijk calamiteiten proberen te voorkomen. Op organisatieniveau zorgt het volgen van een calamiteitenprocedure en het opstellen van een calamiteitenteam voor eerste en tweede orde leren. Calamiteiten worden geanalyseerd waar directe systeemverbeterpunten uit komen, maar ook aanbevelingen om calamiteiten te voorkomen. Op langere termijn wordt organisatiebreed indirect van calamiteiten geleerd, doordat medewerkers van de afdeling infectiepreventie ziekenhuisbrede informatie over infectiepreventie in audit checklijsten verwerken, waardoor calamiteiten ziekenhuisbreed voorkomen kunnen worden. Discussie De theorie over eerste, tweede en derde orde leren beperkt zich tot leren door direct betrokkenen. Dit komt doordat deze theorie ervan uit gaan dat eerste, tweede en derde orde leren naar aanleiding van een specifieke gebeurtenis gebeurt. Op basis van dit onderzoek kan voor langer termijn leren voorkomen van calamiteiten, vierde orde leren worden toegevoegd. Hierbij leren professionals van elkaar en niet van een specifieke gebeurtenis, doordat zij werkzaam zijn in een aanspreekcultuur waarin zij elkaar scherp houden. Summary Introduction Calamities can be seen as a shortcoming of the quality of care and patient safety in hospitals. Because of the impact of a calamity and the harmful effects for patients, learning from calamities and preventing calamities from occurring is crucial. Literature describes different ways of learning: first order learning, second order learning and third order learning. This raises the question how these different types of learning are utilized in improving the quality of care and patient safety and preventing calamities from happening. In addition this raises the question how first, second and third order learning are influenced en shaped to prevent calamities from occurring. The Dutch Health Inspectorate active in the external hospital environment plays an important role in learning from calamities. Relevant literature describes culture, feedback and education as important aspects of the internal hospital environment in learning from calamities. The scientific question of this study is: In what way are first, second and third order learning utilized in improving the quality of care and patient safety? Methods The studied case is one medium sized Dutch hospital with multiple locations. In this hospital focus has been on one specific case (calamity) about infection prevention. Data has been conducted via a study of relevant documents and 16 interviews with relevant persons in the hospital and an inspector of the Dutch Health Inspectorate. Results Learning from calamities is limited to the directly involved nurses, doctors, head of the team and manager of the division. Professionals in the hospital see learning from calamities as their own responsibility. The Health Inspectorate is therefore seen as having an additional role in learning from calamities. The Health Inspectorate can play an important role in preventing calamities, since inspectors can identify ‘blind spots’. Team responsibility by being critical to each other, direct feedback, feedback through auditing and education also play important roles in identifying ‘blind spots’. Education by a supervisor of colleague however can lead to passing on blind spots. An open and safe work environment as well as harsh measures and sanctions have a positive influence on learning from calamities. A balance between these two aspects must be found. Conclusion This study shows that directly being confronted in a calamity is an important motivator for professionals to prevent calamities in the future. At individual level, the impact of a calamity is restricted to the directly involved professionals. First order, second order and third order learning can occur. The impact of a calamity leads to a critical reflection on individual actions (second order learning) and possible adjustments of behavior (third order learning). Employees who were not directly involved and new employees do not directly learn from the calamity, because they did not experience the impact of the calamity. At team level, calamities could lead to short term first, second and third order learning by professionals. Team members give each other feedback and make concrete agreements for correct behavior directly after a calamity has occurred. Team responsibility and a work culture where professionals account each other on their behavior arrange an environment for professionals to jointly prevent calamities on long term. At organizational level, following a calamity procedure and appointing a calamity team could lead to first and second order learning. Calamities are analyzed with direct system improvements as a result, but also recommendations to prevent calamities organization-wide. At organization level long term learning form calamities happens indirectly because employees of the infection control department process organization-wide information about infection control in their audit checklists. As a result, organization-wide prevention of calamities can be accomplished. Discussion The theory focused on first, second and third order learning is limited to learning by directly involved individuals. The reason behind this limitation is that this theory assumes that learning occurs in response to a specific event or problem, such as a calamity. Based on this study fourth order learning can be added to the existing theory on learning, which puts long term learning to prevent calamities central. Professionals do not learn form a specific event but they learn from each other to prevent calamities from happening because they work in an environment where they hold each other accountable for their actions and keep each other focused.