Concentratie van heelkundige behandelingen door regionale samenwerking tussen vakgroepen.

Samenvatting Ontwikkelingen in de samenleving verhogen de druk op het zorgstelsel. De vraag naar zorg groeit en de kosten van zorg stijgen. Om de zorg betaalbaar te houden wordt op medisch organisatorisch vlak gewerkt aan een oplossing die zowel kostenbesparend als kwaliteitsverhogende effecten kan hebben. Deze oplossing wordt gezocht in spreiding en concentratie. Spreiding van laag complexe hoog volume zorg, dicht bij de patiënt. En concentratie van hoog complexe laag volumezorg, waarbij niet alle zorg meer wordt aangeboden in elk Nederlands ziekenhuis, maar waarbij ziekenhuizen een portfolio kiezen. Op deze manier wordt in bepaalde centra hoog complexe zorg met grotere frequentie uitgevoerd. Bij het frequenter uitvoeren van bepaalde behandelingen wordt de organisatie van zorg beter en de kwaliteit hoger, wat de kosten van zorg moet verlagen. In dit kader heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde volumenormen opgesteld, waarbij van complexe behandelingen wordt aangegeven hoe vaak een bepaald ziekenhuis deze moet uitvoeren om dit te blijven mogen doen. Ook de verzekeraars conformeren zich aan het beleid van de NVvH en hanteren dezelfde volumenormen in hun inkoopbeleid. Dit kwalitatieve onderzoek heeft zich gericht op de aspecten die de besluitvormingsprocessen met betrekking tot concentratievraagstukken beïnvloeden en welke interoganisationele en maatschappelijke gevolgen deze besluiten hebben. Door middel van semi-gestructureerde interviews en documentenanalyse is bovenstaande probleemstelling beantwoord voor de casus die zich afspeelt in de regio Zwolle. Om aan de normen van de Nederlanse Vereniging voor Heelkunde te voldoen kiest de vakgroep chirurgie van MC Groep ervoor om een samenwerking aan te gaan met vakgroepen heelkunde in de regio, de ziekenhuizen van Zwolle, Meppel en Harderwijk. Het algemene ziekenhuis in Lelystad wordt door de volumenorm extern gedreven om tot samenwerking over te gaan, de Zwolse maatschap ziet samenwerking als voorbereiden op de toekomst, waarbij efficiëntie en reciprociteit de belangrijkste determinanten zijn. Hieruit blijkt dat interdependentie een belangrijke motivator is om tot samenwerking over te gaan. De keuze van samenwerkingspartners is grotendeels afhankelijk van sociale relaties. De relatie uit het verleden en gezamenlijke andere netwerkpartners, bepalen welke partijen worden benaderd voor een eventuele samenwerking. Hierin heeft ook de regionale verzekeraar een rol, omdat ziekenhuizen gemakkelijker kunnen samenwerken wanneer zij beide onder dezelfde verzekeraar vallen. Geografische ligging speelt hierin geen belangrijke rol, de perceptie van een samenwerkingspartner is veel belangrijker. De maatschappen chirurgie van de ziekenhuizen in Zwolle, Harderwijk, Lelystad en Meppel maken afspraken over het inregelen van gezamenlijke diensten en verdeling van behandelingen over de locaties. Dit maakt centralisatie van hoog complexe zorg mogelijk, binnen de kaders van de Mededingingswet. Deze afspraken worden in een informele setting gevormd waarna ook ziekenhuisbestuur en verzekeraar, de uiteindelijke beslissers, hierover een besluit kunnen nemen. Er is weinig informatie voor handen binnen dit besluitvormingsproces, wat het proces beperkt rationeel van aard maakt. Hierbinnen is het managen van experts een belangrijke element. Kennisconcurrentie is een valkuil binnen een dergelijk proces en communicatie tussen de verschillende partijen is daarom van groot belang, om het besluitvormingsproces goed vorm te geven. Modulair opgebouwde specialismen en behandelingen zijn veel makkelijker te centraliseren, dan geïntegreerde zorg, waarbij veel specialismen betrokken zijn. De gevolgen en dus ook de belangen zijn bij deze behandelingen veel groter, waardoor het spanningsveld tussen ziekenhuis en specialisten groeit, waarbij communicatie en gezamenlijke strategiebepaling van essentieel belang zijn. Summary Current demographic and economic developments in the Netherlands increase the pressure on the healthcare system. Both the demand for and the costs of healthcare grow. To keep healthcare affordable, solutions are required that will decrease costs and increase quality. Dispersion and concentration is the solution that’s being implemented in the Dutch healthcare system. Low complex high volume care wil be situated close by the patient, while high complex low volume care should only be delivered in a few specialized centres. Hospitals need to redefine and refocus on their areas of expertise. The underlying hypothesis of dispersion and concentration is that if certain treatments are performed frequently, the organization of healthcare wil get better and tends to increase its quality, which will subsequently lead to a reduction of costs. The Dutch Association for Surgery (NVvH) has prepared a list of minimum volume criteria, which indicates to hospitals how often a certain treatment should at least be performed, to be able to perform these treatments on its patients. The Dutch healthcare insurers subscribe to this policy and use it in their procurement of cure processes. This qualitative research paper is aimed to define the aspects that are of influence on decisions about concentration and which consequences these decisions have on such organizations and on society in general. Semi-structured interviews have been used and an analysis of documents relating to the surgery practices in the Zwolle region has been performed to answer these questions. The surgeons of the MC Groep in Lelystad intend to cooperate with the surgeons of Zwolle, Harderwijk and Meppel, so they can meet the standards of the NVvH. The general hospital in Lelystad is driven to cooperate by the necessity to achieve the minimum volume standards; the surgeons from the Isala Clinics in Zwolle wish to cooperate with the other, much smaller hospitals, to be better prepared for the future. The main drivers for these surgeons are efficiency improvements and creating reciprocity. Interdepency is an important aspect which drives cooperation. The desired partner is frequently chosen based upon existing social relationships. The relationship of surgeons from different hospitals is often based on years of close cooperation. They also share other (third parties) partners. This is the most important reason for choosing a partner. The dominant insurance company in the region also has a role in picking the partner for the group of surgeons. Geographic reach is less important; perception of the partner is far more important. The partnership of surgeons from the hospitals in Zwolle, Harderwijk, Lelystad en Meppel will make agreements on specific team duties and which locations treat which type of patients. This creates the opportunity for the concentration of high complex care, within the framework of the anti-trustlegislation which seeks to avoid monopolies and ensures competition. The agreements are made in an informal setting, whereby the surgeons prepare a paper to be decided upon by their hospital board. The board makes the decision, often in consultation with the insurance company, who decides to purchase the care that the surgeons intend to deliver. Information about treatment, frequency, costs and so on is quite limited, so that’s why the decisionmaking is based upon relatively limited rational inputs. In this case it’s very important for the decisionmakers to manage the professionals. Competition of knowledge can be dangerous for the progress of the process, so it’s very important to communicate well amongst the different actors. This is a condition to properly design a process to reach a good decision. Treatments are more easy to concentrate, by moving one treatment to another location, if they are designed as modules. However, a lot of treatments are not modular but closely integrated with other specialisms or other treatments. These will have more consequences for the stakeholders, so one has to deal with a lot more interests when one wants to centralize these treatments. This creates tension between hospital boards and medics.